CHIRURGIE

Chirurgie der Analregion (Proktochirurgie)

Hämorrhoidalleiden

„Hämmorhoiden“, das Thema über das keiner gerne spricht, sind eine häufige Erkrankung. Anatomisch handelt es sich dabei um Venenpolster knapp oberhalb des Anus, welche durch ihren Füllungszustand den Analkanal verengen und erweitern können und damit einen Beitrag zum hochkomplizierten Verschlussmechanismus des Anus leisten.
Das eigentliche „Leiden“ entsteht – vor allem in den Industrieländern – erst durch einen Abflussstau aus der Hämorrhoide, wodurch der Venenpolster, genauso wie eine Krampfader am Unterschenkel, größer und auch schwerer wird. Dadurch resultieren zweierlei Effekte: einerseits wird die große, gespannte Hämorrhoide sehr anfällig für „Verletzungen“ (z.B. durch harten Stuhl - mit der Gefahr der Hämorrhoidenblutung) und andererseits wird die nun schwerere Hämorrhoide mit der Schwerkraft nach untengezogen, wo sie aus dem After herausragen kann. Letzteres führt dazu, dass der Analkanal nicht hundertprozentig dicht ist (Wäscheverschmutzung) und die Haut rund um den After ständig feucht gehalten wird (-> Entzündung, Juckreiz). Auch besteht jetzt durch das Trauma des Auswischens mit Klopapier wieder vermehrte Blutungsgefahr.

Die Behandlung:
Kleine Hämorrhoiden sind konservativ, also ohne Operation behandelbar. Sprechen Sie diesbezüglich mit Ihrem Hausarzt, oder kommen Sie in unsere Ambulanz.
Größere, bereits vorfallende Hämorrhoiden bedürfen der operativen Behandlung, wobei hier mehrere Operationsverfahren in Frage kommen. Die Wahl des Verfahrens wird entsprechend dem erhobenen Befund getroffen – alle Verfahren haben Vor- und Nachteile, und wir können, wenn wir das Ausmaß des Hämorrhoidalleidens kennen, das ideale Verfahren für Sie auswählen.

Das Ausschneiden der Hämorrhoiden (Milligan – Morgan)
Bei diesem Verfahren werden die Hämorrhoidalknoten weggeschnitten, es verbleiben 1-3 „offene“ Wundflächen. Es ist eine weiterführende Wundbehandlung notwendig. Der Eingriff wird in Vollnarkose durchgeführt.

Die Gummibandligatur (Barron)
Sehr kleine Operation, die ohne Narkose durchgeführt wird, dafür allerdings nur für sehr kleine Hämorrhoidalknoten geeignet ist. Dabei wird auf jeden von den 3 möglichen, vergrößerten Hämorrhoidalknoten ein abschnürendes Gummiband aufgebracht. Der Knoten wird dadurch seiner Durchblutung beraubt und fällt in der Folge schmerzfrei ab.

Die (ultraschallgezielte) Unterbindung der zuführenden Blutgefäße (H.A.L.)
Interessantes, eher neueres Verfahren, wobei die Schlagadern, die den Hämorrhoiden das Blut zuführen, unter Ultraschallsteuerung (Doppler-Effekt) unterbunden werden. Elegantes Verfahren, jedoch nicht für alle Fälle geeignet, da dem Absinken der Hämorrhoiden nicht entgegengewirkt wird.

Op nach Longo
Das Ausschneiden eines Schleimhautstreifens aus dem Mastdarm mit dem Effekt eines „liftings“ der Hämorrhoidalknoten unter gleichzeitiger Durchtrennung ihres Blutzuflusses

Abszesse und Fisteln der Analregion

Abszesse in der Analregion sind häufig. Ihre Ursache liegt immer „höher oben“ als ihre Auswirkung. Im einfachsten Fall entsteht ein Abszess durch eine Verstopfung des Ausführungsganges einer der Drüsen, die am Übergang der Analhaut in die Schleimhaut des Mastdarms liegen, weshalb sich im Ausführungsgang Bakterien ansammeln und vermehren können (keine Drainage nach innen mehr möglich, da der Ausführungsgang ja verstopft ist). Die Folge ist ein bis pflaumengroßer Abszess, der sich dann außen gegen die Haut vorwölbt und äußerst schmerzhaft ist.

Die Behandlung besteht in erster Linie nach dem Grundsatz, dass alles Eiter entfernt werden muss, aus einem „Aufschneiden“ des Abszess von außen, selbstverständlich in Vollnarkose. Die zurückbleibende offene Wunde wird dann in „offener Wundbehandlung“ langsam zur Ausheilung gebracht (Dauer: Wochen).

Letztlich ist aber damit die Ursache nicht immer beseitigt, denn es könnte auch eine höhergelegene Fistel (fixe Verbindung zwischen zwei anatomischen Räumen; z.B. zwischen Mastdarm und Außenwelt) die Ursache und „Speisung“ der Fistel sein.
Wenn wir diesen Fall annehmen müssen, dann muss – nach Ausheilen des Abszess – die Fistel lokalisiert und therapiert werden, da sonst das Auftreten des nächsten Abszess nur eine Zeitfrage darstellt.
Mastdarmfisteln können auf mehreren Ebenen auftreten, wobei die einfachste Fistel nur unter der Haut verläuft und damit einfach und ohne Gefahr für die Verschlussmuskulatur des Afters gespalten werden kann.

Höher gelegene Fisteln, die entweder quer durch die Muskulatur verlaufen oder oberhalb der Verschlussmuskulatur im Mastdarm ihren Ausgang nehmen, sind eine große Herausforderung an den Behandler, denn ein einfaches Aufspalten der Fistel würde zu mehr oder weniger Verlust des Verschlussmechanismus und damit zur Inkontinenz führen.
Hier sind subtile Therapiekonzepte anzuwenden, wobei im Extremfall zur Trockenlegung der Fistel ein künstlicher Darmausgang angelegt werden muss.
Solche Konzepte werden für den Einzelfall zusammen mit dem/der Betroffenen erstellt, so dass hier keine Standardtherapie angegeben werden kann.

Schmerzhafte Einrisse der Analhaut

Es existieren zwei grundsätzliche Varianten von Einrissen in der Analhaut (Analfissur), einerseits die akute, andererseits die chronische Analfissur.

Die akute Analfissur entsteht durch eine rasche Überdehnung des Afters, wie z.B. bei hartem Stuhlgang. Die Symptomatik besteht aus dem typischen Schmerz nach dem Stuhlgang. Die Behandlung besteht im Prinzip aus Stuhlregulation um harte Stühle zu vermeiden, und einer angepassten Analhygiene, vorzugsweise mit reinem Wasser (Ausbrausen). Übungen mit einem Analdehner (Santitätsfachhandel) können die Therapie vervollständigen; unter dieser Therapie heilen die meisten akuten Fissuren aus.

Die chronische Analfissur entsteht zwar auf dem Boden einer akuten Analfissur, nimmt aber einen anderen Verlauf, da alle Versuche des Körpers, eine Abheilung der Fissur zu erreichen, fehlschlagen und somit der Schmerz und auch die Angst vor dem Schmerz bestehen bleibt. In der Regel kommt es dadurch zu einer „Engerstellung“ der Verschlussmuskulatur (Sphinkter), die sich über die Zeit fixiert und damit nicht mehr rückgängig gemacht werden kann. Damit beginnt ein fataler Kreislauf (Angst vorm Stuhlgang->Zurückhalten->harter Stuhl->enger Sphinkter->Schmerz!).

Die Behandlung besteht einerseits aus dem „Anfrischen“ der Fissur (Eingriff in Narkose), die dadurch eine „akute“ Analfissur wird (und somit die Chance zur Ausheilung erhält) und andererseits unter einem sehr dosierten Einkerben des Schließmuskels. Damit verliert der Muskel nicht seine Funktion, die „Verengung“ wird jedoch damit aufgehoben (laterale Sphinkterotomie).

Im Weiteren gilt dann alles bereits für die akute Analfissur gesagte.